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      發文單位:貴港市港北區人民政府辦公室成文日期:2021年12月20日
      標  題:港北區人民政府辦公室關于印發港北區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知
      發文字號:港北政辦發〔2021〕20號發布日期:2021年12月24日

      港北區人民政府辦公室關于印發港北區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知

      2021-12-24 13:30     來源:貴港市港北區人民政府辦公室     作者:貴港市港北區人民政府辦公室
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      各鄉鎮人民政府,貴城、港城街道辦事處,區人民政府各組成部門、各直屬機構:

      《港北區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經區人民政府同意,現印發給你們,請結合實際,認真貫徹落實。


      20211220日????


      (此件公開發布)

      港北區推進醫療保障基金監管制度體系

      改革實施方案


      為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔202020號)、《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(桂政辦發〔202154號)和《貴港市人民政府辦公室關于印發貴港市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知》(貴政辦發〔202120號)精神,切實加強醫?;鸨O管工作,建立健全醫?;鹬贫润w系,全面提升醫保治理能力,嚴守基金安全紅線,結合港北區實際,制定本實施方案。

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照黨中央、國務院及自治區的決策部署,扎實推進醫?;鸨O管制度體系改革?;窘ǔ膳c我區醫療保障制度體系相適應的醫?;鸨O管體制機制,形成以法治制度為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局,實現醫?;鸨O管法治化、專業化、規范化、常態化,推動港北區醫療保障制度健康持續發展。

      二、明確監管主體

      (一)加強黨的領導。堅持和加強黨對醫?;鸨O管工作的領導,加強醫療保障部門、定點醫藥機構的黨組織建設。加強對公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監督,按照黨委領導下的院長負責制原則,完善監督約束機制。加強社會辦醫療機構黨組織建設,推進黨組織和黨的工作在港北轄區社會辦醫療機構實現全覆蓋。強化對定點醫藥機構履行政治責任和醫?;鸨O管責任的監督考核和執紀問責,筑牢監管底線。(區醫保局、區衛生健康局按職責分工負責

      (二)強化政府監管。全面落實政府對基金監管的主導作用,壓實屬地監管責任。細化完善部門權責清單,明確醫?;鸨O管職責。強化醫療保障部門對基金監管的責任,規范醫保經辦業務流程,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。建立港北區醫?;鹁C合監管協同工作機制,由醫療保障部門牽頭,衛生健康、中醫藥管理、公安、財政、市場監管、藥品監管等有關部門參加,統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。(區醫保局、區衛生健康局、市公安局港北分局、區財政局、區市場監管局、區審計局按職責分工負責

      (三)推進定點醫藥機構管理和行業自律。引導和支持醫藥衛生行業組織積極發揮作用,加強行業規范和自律建設,制定落實行業公約,自覺接受醫保監管和社會監督。建立健全定點醫藥機構醫保管理、人力資源、財務價格、藥品耗材、醫療器械等內部管理制度,強化醫保違規行為自查自糾能力。(牽頭單位:區衛生健康局;配合單位:區醫保局、區人力資源和社會保障局、區市場監管局)

      三、改革和完善基金監管制度

      (四)建立健全監督檢查制度。建立醫保經辦機構日常巡查、專項檢查和醫保行政部門重點檢查、專家審查相結合的綜合檢查制度。建立和完善醫?;鸨O管檢查對象名錄庫、執法檢查人員名錄庫,建立醫療保障領域“雙隨機、一公開”監管機制,規范監督檢查流程,積極開展多部門聯合檢查。健全政府購買服務制度,積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量協助開展醫?;鸨O管。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區衛生健康局、區市場監管局、區財政局)

      (五)建立完善智能監控制度。切換上線國家醫療保障信息系統,統一醫保業務標準和技術標準,實現醫?;饛恼骼U到使用全流程信息化管理和定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存實時管理。依托港北區政務大數據共享平臺,促進政務信息共享共用和業務流程協同。加快推進貴港市醫?;鸨O管智能稽核系統在港北區的使用,完善適應按相關病組付費結算支付方式改革(DRG付費)的智能審核規則,推廣人臉識別、“互聯網+”等技術應用,推進異地就醫、購藥直接結算,提升智能監控能力。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區衛生健康局、區大數據發展和政務局)

      (六)完善舉報獎勵制度。執行貴港市欺詐騙取醫療保障基金違法違紀行為舉報獎勵制度規定,規范舉報線索受理,加強隱私保護,及時兌現獎勵資金。拓展、暢通投訴舉報渠道,充分發揮12345政務服務便民熱線、投訴舉報電話及門戶網站作用,促進群眾和社會各方積極參與監督。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區財政局、區大數據發展和政務局、區衛生健康局)

      七)建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度,定點醫藥機構按規定保管財務憑證、處方病歷、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫?;鹗褂糜嘘P數據。構建港北區醫療保障信用管理機制,制定定點醫藥機構、參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理制度,推動各部門依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區發展改革局、區衛生健康局、區市場監管局)

      (八)建立綜合監管制度。適應醫保管理服務特點,建立完善港北區醫療保障基金綜合監管工作制度,加強部門聯合執法、相互配合、協同監管。建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協作查處、信息共享機制,暢通案件移送渠道,著力構建“一案多查,一案多處”的協同監管格局。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制,醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門、中醫藥管理部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫?;鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監管職責,持續關注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關部門查處。公安部門負責對涉嫌欺詐騙取醫?;鸬姆缸锇讣皶r開展偵查,依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。其他有關部門按照職責做好相關工作。(區醫保局、區衛生健康局、區市場監管局、區審計局、市公安局港北分局按職責分工負責

      (九)完善社會監督制度。建立醫保信息披露制度,經辦機構及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單,并定期公告基金收支、結余和收益情況。定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,主動接受社會監督。建立完善醫療保障基金社會監督員制度,聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員,對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。建立要情報告制度,主動發布打擊欺詐騙保成果及曝光典型案件,強化政策宣傳和輿論引導。牽頭單位:區醫保局;配合單位:區衛生健康局)

      四、完善保障措施

      (十)強化醫?;鸨O管法治及規范保障。貫徹執行醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準,依法行政。完善定點醫藥機構協議管理制度和退出機制,強化協議條款約束作用,實施動態管理。建立醫保醫師管理制度,將醫?;鸨O管延伸至醫務人員,實現監管重點從醫療費用控制到醫療費用和醫療服務績效雙控制的轉變。落實醫療衛生行業診療標準,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規范運用。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區司法局、區衛生健康局、區市場監管局)

      (十一)加強醫?;鸨O督檢查能力保障。著力推進基金監管體系和執法能力建設,加強執法人員配備和物資保障,提升執法能力。理順行政監管和協議管理關系,明確事權職責劃分,提升行政監管和經辦管理能力。建立健全經辦機構內部控制制度,落實醫保經辦機構負責協議管理、費用監控、稽查審核等工作責任,加強定期聘請第三方機構進行經辦機構內控風險評估,對落實情況定期跟蹤問效,加強內控管理。加強監管干部培訓和能力建設,區財政局要加強財政資金保障,確保通過政府購買服務加強基金監管力量。(牽頭單位:區醫保局;配合單位:區財政局、區人力資源和社會保障局、區衛生健康局)

      (十二)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段,通過協議管理、行政監管、司法監督有效銜接,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實對涉嫌犯罪案件的司法移交,依法追究刑事責任。積極發揮部門聯動處罰作用,對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構,衛生健康、中醫藥管理、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰,提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人,納入失信聯合懲戒對象名單,實施聯合懲戒。區醫保局、市公安局港北分局、區衛生健康局、區市場監管局、區發展改革局按職責分工負責)

      (十三)統籌推進相關醫療保障制度改革。健全完善港北區醫?;鹂傤~預算管理,建立醫?;痤A算執行糾偏機制,加強基金預算管理和風險預警。建立經辦機構與醫藥機構集體協商談判機制,合理確定醫?;痤A算金額和撥付時限等內容。持續推進港北區按疾病診斷相關分組(DRG)付費、單病種付費、床日付費等多元復合式醫保支付方式改革。積極探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,完善DRG付費體制下的相關配套制度,鼓勵醫療機構在確保醫療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫藥服務,促進中醫藥事業的發展。落實醫療保障待遇清單管理制度,防止和糾正過度保障和保障不足問題。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用,優化基金監管工作基礎。牽頭單位:區醫保局;配合單位:區財政局、區衛生健康局、港北區稅務局)

      (十四)協同推進醫藥服務體系改革。加快推進公立醫院綜合改革,建立健全現代醫院管理制度,規范診療行為,規范推廣適宜醫療技術。推進醫保支付方式改革,貫徹執行上級藥品、醫用耗材的招標采購政策及藥品、醫用耗材、醫療服務項目價格、醫療服務設施收費等政策,完善醫保支付與招標采購價格聯動機制,支持優質仿制藥研發和使用。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查,深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。(區醫保局、區衛生健康局、區市場監管局、區財政局按職責分工負責)

      (十五)健全緊密型醫聯體(醫共體)監管制度。強化醫聯體(醫共體)內部管理,按規定設立醫保管理部門,配備相關人員和技術裝備。醫聯體(醫共體)牽頭單位要加強對成員單位工作監管,完善準入和退出機制,加大對規范使用醫?;鸬墓芾砹Χ?,緊密型醫聯體(醫共體)內成員單位因醫保違法違規行為受到處罰的,牽頭單位需要承擔相應責任。(區衛生健康局、區醫保局按職責分工負責)

      (十六)強化責任落實。各有關部門要充分認識推進醫?;鸨O管制度體系改革的重要性,加強領導、統一部署、協調推進。要建立激勵問責機制,強化責任擔當,將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核,依法依規嚴肅查處欺詐騙保問題。各相關部門依法履行相應職責,協同推進改革落實。要大力宣傳加強醫?;鸨O管的重要意義,動員社會各方共同推進監管制度體系改革,充分利用每年集中開展宣傳月活動,及時總結推廣有效的監管方法和模式。加強輿論引導,積極回應社會關切,廣泛宣傳先進典型,努力營造醫?;鸨O管制度體系改革的良好氛圍。


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